Inschrijfformulier en incassomachtiging nieuwe leden
Wanneer u onderstaand formulier zo volledig mogelijk invult kunnen wij uw aanmelding verwerken.
Bij vragen zullen wij contact met u opnemen.

De contributie van uw lidmaatschap wordt door VPHuisartsen bij alle leden middels automatische incasso (Incasso ID NL92ZZZ343809280000) geïnd. Door het invullen en versturen van dit formulier geeft u toestemming aan Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven, en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen.


 

Naam
Aanhef *

Initialen *
Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mailadres *
Telefoon privé
Telefoon praktijk
Mobiel *
Fax
Thuisadres
Postcode
Huisnummer
Toevoeging
Adres
Postbus
Plaats
Provincie
Land
Praktijkadres
Praktijknaam
Postcode
Huisnummer
Toevoeging
Adres
Postbus
Plaats
Provincie
Land
Overig
Website
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Opmerkingen door lid
Lidmaatschap, MijnVPH & contributie
Login MijnVPH *
Wachtwoord *
Herhaal wachtwoord*
IBAN *
BIC (bij buitenlandse rekening verplicht)
Akkoord automatische incasso: *

Extra vrijwillige bijdrage
Opleiding, registratie & functie
Afstudeerdatum (dd-mm-jjjj)
BIG-nummer *
Omschrijving functie *
Overige lidmaatschappen
Lidmaatschap LHV
Lidmaatschap SOFA/SAH
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
 
Welkom bezoeker
Login vergeten?
Wachtwoord vergeten?